n° 383 - avril 2000

Chercheur au Centre de sociologie des organisations du CNRS, Henri Bergeron* démonte les mécanismes qui ont, en France, retardé durablement le recours à la substitution en matière de toxicomanie. Parmi eux : un idéal curatif lié à l'abstinence, la domination du modèle psychanalytique et la monopolisation progressive de l'expertise. La méthadone n'a ainsi été inscrite dans notre politique publique de soins qu'en 1995-1996. À la suite d'une violente controverse.

En février 1994, l'Espagne recense 9 500 places de méthadone ; la Grande-Bretagne, 17 000 ; l'Italie, 15 650. La France ? 77 ! Peu après, en 1996, le nombre officiel de toxicomanes sous méthadone ou Subutex s'élève à... 30 000. Entre les deux, une violente polémique a éclaté. Depuis 1993, en effet, un groupe de médecins hospitaliers, de membres associatifs ou de toxicomanes s'est lancé, contre l'avis du secteur traditionnel, dans la bataille pour la substitution, et a fini par la gagner.

La politique publique française de soins aux toxicomanes privilégie alors, comme depuis le début des années 1970, le curatif au palliatif. Il s'agit d'obtenir la désaliénation psychique des patients et d'aboutir à l'abstinence de tout produit. Aussi la plupart des soins s'organisent-ils autour d'une prise en charge psychothérapeutique, d'inspiration psychanalytique. Les autres pays occidentaux, s'ils ont eux aussi d'abord fondé leur politique sur le traitement de la pathologie toxicomanie, y ont en général renoncé vers la fin des années 1980 avec le Sida. L'instauration de politiques palliatives, de réduction des risques, y a alors favorisé l'essor de la méthadone, et permis aux professionnels de constater son intérêt en matière de réinsertion sociale et sanitaire.

Comment la France a-t-elle pu aussi longtemps camper sur ses positions ? Pour la majorité des professionnels, la toxicomanie, symptôme d'une souffrance psychique profonde née de traumatismes survenus dans l'enfance qu'il convient de soulager, ne pouvait trouver de réponse en la méthadone, puisque celle-ci ne fait que remplacer un produit par un autre. Cette argumentation a pu s'affirmer grâce à la constitution progressive d'une communauté de politique publique influente, formée de responsables administratifs et de professionnels - dont maints psychiatres. Partageant des visions similaires, fondées sur une éthique soixante-huitarde et contre-asilaire et sur une doctrine thérapeutique d'inspiration psychanalytique, ceux-ci ont fini par soutenir une définition restrictive de la réalité toxicomaniaque. Cette psychanalisation de l'approche a réussi à s'imposer, car elle a conféré un surplus de scientificité et une certaine légitimité sociale aux acteurs concernés, tout en leur permettant de mieux gérer les vicissitudes du soin, à savoir l'alternance joie/échec due aux rechutes chroniques des toxicomanes.

Néanmoins, la domination de ce modèle ne s'est pas faite dans un environnement totalement passif. Divers acteurs avaient lutté pour légitimer d'autres positions : des médecins avaient élaboré des protocoles méthadone ou des communautés thérapeutiques ; des religieux ou des éducateurs avaient milité en faveur d'une vision plus sociale du soin aux toxicomanes. Mais, peu à peu, tous ont été écartés ou récupérés. Le modèle de soins a donc dû se battre pour survivre à ses contradicteurs. Plusieurs facteurs expliquent la persistance du modèle dans les années 1990. D'abord, jusqu'en 1992-1993, trop peu de toxicomanes nécessitant un recours à la méthadone pour des raisons sanitaires et sociales parviennent aux structures pour que l'expertise puisse évoluer. En outre, par principe, le psychothérapeute n'intervient pas dans la réalité de son patient, ses problèmes d'insertion, de logement, etc. Enfin, devenus les seuls maîtres du secteur, les opposants à la méthadone ne risquaient plus d'être contestés. Le dispositif est donc resté verrouillé par le bas, les anomalies ne lui parvenant pas, et par le haut, aucune proposition alternative ne pouvant être produite.

L'existence de l'idéal normatif d'abstinence, l'absence de positions scientifiques irréfutables, la monopolisation et la centralisation de l'expertise ont ainsi permis la stabilité de la politique publique française de soins aux toxicomanes. Trois conditions qui se sont, de surcroît, auto-alimentées... Il faudra attendre 1995 pour que soit modifié le discours sur ce qu'il convenait de faire en matière de soins de la toxicomanie.

* Henri Bergeron est chargé de recherche au CNRS, et membre du Centre de sociologie des organisations. Il travaille aujourd'hui sur l'alcool. Sa thèse de doctorat, dont est issue cette analyse, est publiée aux PUF : L'État et la toxicomanie. Histoire d'une singularité française, Paris 1999, coll. Sociologies. 384 p. - 149 F.

Cf. aussi :
Henri Bergeron, Politiques publiques et croyances collectives. Analyse socio-historique de la politique française de soins aux toxicomanes de 1970 à 1995. In : Déviance et Société, Vol. 23 - n° 2, 1999.(dossier Politiques publiques et usage de drogues illicites). pp. 131-146.