ANNEXE (1)
DÉCLARATION DE CANDIDATURE A UNE SECTION DU COMITE NATIONAL

IMPORTANT : Joindre un curriculum vitæ (2 pages maximum) et le cas échéant la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques les plus récentes (4 pages maximum).
Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle

N° section : Collège :
Intitulé section :
Nom d'usage :
Nom de naissance:
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Organisme d'appartenance :
Avez-vous déjà été membre d'une section du Comité national ? oui non
si oui, du     au  
Êtes-vous membre du Conseil national des universités
(hors disciplines médicales et odontologiques) ?
oui non
Êtes-vous membre d'une commission scientifique spécialisée de l'INSERM ? oui non
Êtes-vous membre du conseil scientifique de l'INSERM ou du CNRS ? oui non
Êtes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre
de l'année en cours (disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion)?
oui non
Êtes-vous membre de l'équipe de direction d'un Institut du CNRS (directeur et directeur adjoint)? oui non
 
Adresse professionnelle
Unité : Laboratoire :
Service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° du poste :
Télécopie :
Courriel :
 
Adresse personnelle
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Mobile :
Courriel :
 
Fait à : le :
    Signature:
 
Dans le cas où vous seriez élu, où désiriez vous que soit expédié les :
Courrier(s) Adresse professionnelle Personnelle
Paquet(s) Adresse professionnelle Personnelle
 
Je m’oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent ?
oui

Les données à caractère personnel feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi Informatique et Libertés (n° 78-17) du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, vous pouvez vous adresser par écrit ou sur place, au Secrétariat général du Comité national, 3 rue Michel-Ange, 75794 Paris cedex 16.