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Comment inventer aujourd'hui en chirurgie ? Observation anthropologique d'une synergie entre chirurgiens, roboticiens et industriels

UMR8177 Institut interdisciplinaire d'anthropologie du contemporain (IIAC)

30 juillet 2012

 

L'objet de la recherche initiée par Marie-Christine Pouchelle, membre du centre Egar Morin à l'Institut interdisciplinaire d'anthropologie du contemporain (UMR8177 – CNRS / EHESS PARIS / Ministère de la culture et de la communication), consiste à observer et analyser les circonstances de l'invention (2010-2014) d'un instrument chirurgical endoscopique fortement innovant.
Cette création suppose en effet une synergie particulière entre savoirs et savoir-faire universitaires (robotique), hospitaliers (chirurgie, imagerie, anatomopathologie) et industriels (fibres optiques, endoscopes, robotique).
Cette recherche fortement interdisciplinaire associe anthropologues, roboticiens, sociologues et épistémologue. Elle a reçu en 2010 le soutien de l'InSHS à travers l'attribution d'un PE/PS. Elle est, depuis 2011, co-dirigée avec Caroline Moricot (CETCOPRA, Université de Paris 1 Panthéon-Sorbonne) et soutenue par l'Institut National du Cancer.

 

Il est rare de pouvoir observer, de bout en bout, l'invention d'un instrument chirurgical de haute technicité. Celui dont il est question ici sera chargé de réaliser, dans la cavité abdominale, des biopsies optiques (sans prélèvement de tissu) sous laparoscopie (« chirurgie coelioscopique ») et anesthésie générale. Ceci grâce à une sonde laser robotisée permettant une vision des tumeurs et des métastases à l'échelle cellulaire et transmettant les images en temps réel aux anatomopathologistes situés en dehors du bloc opératoire.

 

chirurgie
Ce projet de biopsie optique s'inscrit dans la perspective de la chirurgie mini-invasive : le chirurgien n'est plus en relation directe avec l'intérieur du corps, la vision sur écran (2D et 3D) tend à remplacer le toucher. A l'extérieur du corps, l'accès opératoire est de plus en plus occupé par le matériel technique (longs manches des instruments, trocarts, bras du porte-endoscope robotisé, enveloppé d'une gaine stérile) (cl. 2011)

 

Il est encore plus surprenant qu'un tel projet soit porté par un chercheur en sciences humaines et sociales. Tel est pourtant le sujet de l'étude coordonnée par l'anthropologue Marie-Christine Pouchelle et menée avec l'aide du roboticien Guillaume Morel, membre de l'Institut des Systèmes Intelligents et de Robotiques (ISIR - UMR7222, CNRS / Université Pierre et Marie Curie), de la socio-anthropologue Caroline Moricot, membre du Centre d'Etude des Techniques, des Connaissances et des Pratiques (CETCOPRA, Université de Paris 1 Panthéon-Sorbonne) et, en 2010, du sociologue Thierry Pillon, maître de conférences à l'Université d'Evry, remplacé en 2011 par Marina Maestrutti, épistémologue, maître de conférences au CETCOPRA.
Cette invention en cours (ci-après dénommée le Projet) associe cinq partenaires très différents — un laboratoire universitaire, deux hôpitaux et deux entreprises — et sa réussite suppose que s'instaure entre eux et avec les socio-anthropologues une véritable relation de confiance, à cause, entre autres, des normes de confidentialité qu'il implique. C'est d'ailleurs pour des raisons de confidentialité qu'il a été procédé à l'anonymisation des personnes et des structures.

L'un des premiers objectifs de l'étude est d'étudier la manière dont sont accueillies les sciences humaines au sein de ce dispositif. Il a d'abord fallu balayer les idées préconçues. Le roboticien semblait craindre par exemple que les anthropologues ne le « psychanalysent », sans doute parce qu'il avait perçu que les sciences humaines ont affaire à la dimension inconsciente des conduites collectives. Les représentants des sciences « molles » furent pour leur part très impressionnés devant un univers scientifique et technique dont il a fallu apprendre au moins partiellement le langage, où la construction de modèles est une étape incontournable de la recherche, où théorie et pratique sont en étroite corrélation.
La question des méthodes d'observation a également été abordée à plusieurs reprises. En effet, la manière délibérée dont les socio-anthropologues se sont impliqués a parfois été source d'étonnement pour les roboticiens. Alors que les avancées scientifiques mettent en évidence les interférences inévitables entre l'observateur et l'objet de son observation, certains représentants des sciences « dures » s'attendaient à ce que, en anthropologie, soit conservé un modèle d'observation d'inspiration positiviste. D'autre part, les anthropologues ont dû expliquer en quoi leurs productions scientifiques, surtout quand elles se présentent sous un aspect descriptif, différent de celles des journalistes ou de n'importe quelle sorte d'observateur profane. Il a donc fallu que les anthropologues détaillent leurs modes de fonctionnement : la longue durée de l'observation, l'attention flottante, la rédaction du journal de terrain, l'oscillation contrôlée entre implication et distance, la confrontation systématique des pratiques observées avec les discours tenus, l'attention portée aux logiques symboliques.
Une fois la surprise passée, les partenaires du Projet se sont montrés intéressés par le « regard autre » des sciences humaines. Outre une indéniable ouverture d'esprit, cette attitude dénote l'existence d'un questionnement de ces professionnels sur leurs propres conditions d'exercice et, en particulier, sur le processus d'invention dans lequel ils sont engagés. En acceptant le regard éloigné des socio-anthropologues, ils ont pris un risque. En effet, l'anthropologie est une école du doute, de la mise en question systématique des évidences.

D'autre part, les observations des anthropologues ont démontré que les enjeux liés au Projet— enjeux financiers, stratégiques, techniques, professionnels — sont vécus différemment selon les protagonistes. Si les entreprises et le laboratoire universitaire sont engagés de concert dans une quête de l'innovation, pour les premières ce projet a une véritable visée commerciale. Leur survie est directement en question, elles attendent à moyen ou long terme un retour sur investissement. Pour le laboratoire de recherche en robotique, il s'agit avant tout d'un travail de recherche, mais l'importance du financement obtenu n'est pas à négliger puisqu'il conditionne la rémunération des doctorants et post-doctorants travaillant sur l'étude. Concernant les hôpitaux, les enjeux financiers du projet ne semblent pas primordiaux. La difficulté se situerait plutôt dans certains cloisonnements entre le secteur « recherche » et les services cliniques.
Il est également intéressant de constater qu'une inquiétude circule entre les différents acteurs quant à la manière d'organiser la synergie de leurs contributions respectives. Soucieuses de répondre dans les temps aux échéances économiques, les entreprises imposent un mode de management auxquels les autres partenaires ne sont pas forcément habitués.
Quant au projet d'instrument lui-même, il fluctue en fonction des spécifications techniques précisées au fur et à mesure de la construction des scénarios d'utilisation. Il est certain aujourd'hui que l'outil finalement produit sera différent dans sa conception de celui qui avait été imaginé en commençant : par exemple, la part de la robotisation a été réévaluée.
Enfin, on peut faire l'hypothèse que le Projet est l'occasion pour les différents partenaires de développer leurs propres stratégies de recherche dans leurs domaines respectifs de compétence.

Les anthropologues se sont également penchés sur l'organisation interne et la division du travail chez les différents partenaires, notamment dans les hôpitaux.
Dans le contexte du Projet, l'implication directe de l'anatomo-pathologie était en 2010 au stade embryonnaire. Certes les anatomopathologistes, concernés au premier chef puisqu'ils auront in fine la responsabilité du diagnostic, ont été intégrés à l'étude, mais ils l'ont été en quelque sorte en seconde intention, par le biais de la biologie cellulaire. Du reste, après deux ans de travaux, n'ont été directement consultés ni les anesthésistes, responsables de la sécurité des patients, ni les pharmaciens hospitaliers, responsables de leur sécurité bactériologique, ni les experts des CLIN (Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales). Pas d'intégration non plus de patients à ce stade de la recherche, bien que le souci thérapeutique soit évidemment présent dans les discussions. Fait sens l'ordre dans lequel sont supposés entrer en scène les différents acteurs concernés par le dispositif à inventer. Cet ordre résulte d'un équilibrage complexe et qui devra être élucidé entre les problèmes techniques et scientifiques à résoudre, les contraintes propres aux usages concrets du dispositif, les objectifs commerciaux. Intervient aussi, de manière implicite, la répartition des pouvoirs en matière de santé publique.

 

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Le travail traditionnel du tissu par l'anatomo-pathologiste, à partir des prélèvements réalisés par le chirurgien. Le projet en cours vise à éviter certains prélèvements et transmettre en temps réel à l'anatomopathologiste les images produites en salle d'opération. Dans ce cas, le médecin perdra lui aussi le contact direct avec la chair (Cl.MCP, 2012)

 

Arrêtons-nous un instant sur certaines des conséquences possibles de l'invention de ce système de biopsie optique dans le domaine socio-professionnel. Les anatomo-pathologistes (dits aussi pathologistes) ont un vif sentiment de leur responsabilité et la profession insiste en général sur la méconnaissance dont elle fait cependant l'objet. Certains se pensent non seulement comme des cliniciens ayant besoin du dossier du patient pour affiner leur interprétation, mais encore comme des thérapeutes puisque les traitements anticancéreux sont prescrits en fonction de leur lecture. Contrairement à ce que les chirurgiens attendent d'eux, cette lecture peut ne pas être toujours immédiate. Or, l'un des atouts du Projet, était justement, au démarrage, de permettre une lecture quasi immédiate, les images obtenues au niveau cellulaire étant vues simultanément par le chirurgien en salle d'opération et par le pathologiste dans son bureau. Mais voir ce n'est pas lire. Comment s'articuleront les deux métiers dans la pratique quotidienne ? Les pathologistes pourraient-ils finalement souhaiter obtenir la maîtrise du positionnement robotisé de la sonde optique ? Mais, légalement, ils ne peuvent pas intervenir sur des patients vivants. (A la question de la législation et de la compétence, faudrait-il ajouter l'imaginaire d'une culture hospitalière qui, reposant encore aujourd'hui sur un clivage fort entre morts et vivants, a conféré un statut très particulier aux pathologistes ?). Dans l'état actuel des choses, il leur faudra donc des chirurgiens et le scénario du Projet reste de toutes façons centré sur les chirurgiens comme utilisateurs principaux. Mais serait-il imaginable que les chirurgiens puissent un jour être considérés comme de simples prestataires de service, au service des pathologistes ? Soit, pour les chirurgiens habitués à être « servis » (le mot appartient au vocabulaire professionnel du bloc opératoire), un monde à l'envers.
D'autre part, comment réagira l'ensemble des chirurgiens dans des situations devenues routinières où ils n'auraient pas à opérer vraiment ? Alors que leur métier est lui-même en proie à une crise identitaire et que leurs territoires d'intervention se réduisent (en raison par exemple du développement de la radiologie interventionnelle), ils pourraient se désintéresser d'une activité jugée peu valorisante parce qu'elle serait à visée uniquement diagnostique, qu'elle ne comporte aucun « geste » autre que d'aller placer la sonde optique robotisée au bon endroit (ce qui au demeurant n'est pas simple), et enfin qu'elle sera plutôt pratiquée en ambulatoire, secteur qui n'a pas encore conquis toutes ses lettres de noblesse chez les praticiens.

 

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Dans le domaine de la chirurgie robotisée la concurrence est forte et les rêves nombreux. Mais les rêves des ingénieurs, ceux des chirurgiens et ceux des industriels sont-ils bien les mêmes ? Rencontre de l'European Association for Endoscopic Surgery à Bruxelles (Cl.MCP) (2012)

 

Enfin, dans le processus du Projet, l'innovation « la plus risquée » reviendrait-elle aux roboticiens? C'est la question qui s'est posée lors d'une réunion consacrée aux parts respectives de chacun dans le dépôt des brevets. A la nécessité de définir les territoires dévolus à chaque partenaire s'ajoute celle d'harmoniser des cultures différentes (par exemple management, ingénierie, marketing), qui n'ont pas forcément le même rapport au temps ni les mêmes stratégies intellectuelles. Au fil des rencontres entre les partenaires du Projet sont parfois apparues des nuances dans les tempéraments scientifiques des uns et des autres, qui ne recoupent pas forcément les frontières de leurs groupes de référence. Quelques-uns semblent craindre d'arriver à la solution technique avant d'avoir posé le problème, faute d'une conceptualisation préalable suffisante. Ils mettent l'accent sur la primauté des logiques formelles. D'autres ont la hantise de s'attaquer à de faux problèmes en raison d'une approche trop conceptuelle qui négligerait la complexité et le poids des réalités concrètes. Pour ces derniers, la découverte passe d'abord par une série de « bricolages » concrets où intervient la logique du sensible, voire une part intuitive. Quoi qu'il en soit, nous observons aussi des allers et retours constants entre la théorie et la pratique, de sorte que la démarche d'invention, ici comme ailleurs, ressemblerait plus au dandinement de l'albatros au sol qu'à son fameux vol. Dans son observation de la genèse du Projet, l'équipe du PE/PS est donc amenée en quelque sorte à se livrer à une « épistémologie du dandinement » comme condition inévitable et nécessaire de la création collective et finalement de l'envol commercial du dispositif inventé.

 

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De leur côté, roboticiens et ingénieurs attelés au Projet font interférer théorie et pratique, concept et réalisation concrète. (Cl.MCP, 2012).

 

Ainsi, il a fallu que les roboticiens insistent pour que les premiers tests sur animal (le cochon) soient réalisés dès septembre 2010. En effet, les ingénieurs roboticiens avaient besoin, pour avancer, d'avoir « les mains dans le cambouis ». La fécondité de cette première séance a finalement convaincu tous les acteurs et deux autres séances ont suivi, en décembre 2010 et en mai 2011. Ces séances sont en nombre limité, ne serait-ce qu'en raison de leur coût, mais aussi parce que chacune suppose que les partenaires arrivent avec de nouveaux prototypes à tester, ce qui nécessite un travail intensif en amont. Ce sont les seules occasions où tous les partenaires se réunissent pour travailler ensemble sur des dispositifs concrets. Elles fonctionnent comme des révélateurs aux yeux des anthropologues qui y assistent et y étudient le comportement et l'attitude de chacun. Il est intéressant d'observer les diverses réactions émotionnelles (plaisanterie libératoire, malaise physiologique…) suscitées par le « sacrifice » du cochon chez les différents protagonistes qui, pour la plupart, n'appartiennent pas au corps médical.

 

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L'avancée du Projet est jalonnée par des tests in vivo (truies), indispensables avant tout essai clinique sur l'homme. Ce sont des moments-clefs où les cinq partenaires cherchent à harmoniser concrètement leurs contributions. (Cl.MCP, 2012)
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L'un des partenaires parle de ces essais en terme de « messe ». A l'église, il s'agit de rassembler les catholiques autour du sacrifice du dieu. Mais au laboratoire il est aussi question de « sacrifice » : « sacrifier » est le terme technique traditionnellement utilisé pour désigner la mise à mort de l'animal à l'issue des essais (on préfère souvent désormais utiliser plus pudiquement « euthanasier ») (Cl.MCP,2012)


Ce « sacrifice » (c'est le terme usuel) vient en tout cas rappeler aux partenaires du Projet qu'en sus des fonds importants dont ils disposent (sur un coût total de 16,3 millions, 7,6 millions proviennent d'un organisme de soutien aux PME), il est officiellement considéré comme normal, dans les milieux scientifiques, industriels et hospitaliers, qu'il y ait un prix mortel à payer par les animaux pour l'avancée de la connaissance et l'amélioration des thérapeutiques destinées aux humains.

Le Projet s'inscrit dans un contexte national et international propice au développement accéléré des dispositifs médicaux high tech, dans une ambiance très concurrentielle où la compétition scientifique proprement dite se double d'une course aux brevets. Les applications des nouvelles technologies à la médecine font particulièrement la une des médias. La synergie que suppose le Projet et les interactions régulières entre les différents partenaires induisent une expertise et une efficacité garantissant la réussite du projet. Chacun prend acte de la compétence de l'autre.

L'étude engagée en 2010 va se poursuivre jusqu'en 2014 grâce à l'obtention d'un nouveau financement alloué par l'Institut National du Cancer (projet co-dirigé avec Caroline Moricot, Université de Paris 1 Panthéon-Sorbonne). Un temps nécessaire pour permettre aux chercheurs d'approfondir et de diversifier leurs compétences, de recueillir des données d'ordinaire difficilement accessibles qui permettront certainement d'alimenter les travaux à venir.

 

contact Contacts :

Caroline Moricot
Marie-Christine Pouchelle

 


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