ANNEXE - CANDIDATURE A L'ELECTION AU CONSEIL SCIENTIFIQUE DU CENTRE NATIONAL
DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

IMPORTANT : Joindre un curriculum vitæ (2 pages maximum) et le cas échéant la liste de vos travaux et de vos productions scientifiques
 (4 pages maximum).

Ce document est téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.cnrs.fr/comitenational/sieges_vacants/cs/formcand.htm
Il est vivement conseillé de dactylographier votre candidature selon ce modèle
 
Collège :    
Nom d'usage :
Nom de naissance:
Prénoms :
Date de naissance :
Grade et échelon actuels :
Etablissement d'origine :
Avez-vous déjà été membre d'une instance du Comité national ? oui non
Precisez : du     au  
Êtes-vous membre d'une commission scientifique spécialisée de l'INSERM ? oui non
Êtes-vous membre du conseil scientifique de l'INSERM ou du CNRS ? oui non
Êtes-vous membre d'un des jurys de concours nationaux d'agrégation au titre
de l'année en cours (disciplines juridiques, politiques, économiques et de gestion) ? 		oui non
Êtes-vous membre de l'équipe de direction d'un Institut du CNRS ? oui non
Êtes-vous membre du Conseil d'administration du CNRS ? oui non
Êtes-vous membre d'une section du Comité national ? oui non
 
Adresse professionnelle
Unité : Laboratoire :
Service :
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : N° du poste :
Télécopie :
Courriel :
 
Adresse personnelle
N° : Rue :
Code postal : Ville :
Téléphone : Mobile :
Courriel :
 
Fait à : le :
Signature:
 
 
Dans le cas où vous seriez élu, où désiriez vous que soit expédié les :
Adresse courrier(s) professionnelle personnelle
Adresse paquet(s) professionnelle personnelle
 
Je m’oppose à l'utilisation commerciale des données qui me concernent ?		 oui

Les données à caractère personnel feront l'objet d'un traitement informatisé. Conformément à la loi Informatique et Libertés (n° 78-17) du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès, de rectification et d'opposition pour les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication de ces informations, vous pouvez vous adresser par écrit ou sur place, au Secrétariat général du Comité national, 3 rue Michel-Ange, 75794 Paris cedex 16.